Os contratos de Plano de Saúde e Seguro Saúde são típicos contratos de consumo, logo, são protegidos pelo Código de Defesa do Consumidor, pautados pelo respeito aos valores éticos, à boa-fé, ao equilíbrio econômico, e à função social do contrato.
Com efeito, de um lado, as Operadoras necessitam receber as mensalidades dos usuários para garantirem os serviços, e do outro, os usuários/beneficiários detêm a expectativa de que, caso venham a necessitar de algum tratamento médico, sejam prontamente atendidos. Porém, na prática, não é bem assim que ocorre, pois muitas vezes, as Operadoras de Saúde, de forma ilegal e abusiva, negam a cobertura ao tratamento/procedimento indicado expressamente pelo médico, repassando indevidamente os custos aos consumidores.
As negativas indevidas mais comuns praticadas pelas Operadoras de Saúde são atribuídas à ausência do tratamento/procedimento constante no Rol de procedimentos da ANS - Agência de Saúde Suplementar – ou falta de registro na ANVISA ou falta de autorização da junta médica da Operadora, etc...
Entretanto, a Lei no. 9.656/98, que dispõe sobre Planos e Seguros Saúde, determina cobertura obrigatória às doenças listadas na CID-10, que é a Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde.
LISTA CID-10 - A Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (também conhecida como Classificação Internacional de Doenças – CID 10) é publicada pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e visa padronizar a codificação de doenças e outros problemas relacionados à saúde. A CID 10 fornece códigos relativos à classificação de doenças e de uma grande variedade de sinais, sintomas, aspectos anormais, queixas, circunstâncias sociais e causas externas para ferimentos ou doenças. A cada estado de saúde é atribuída uma categoria única à qual corresponde um código CID 10.
Por sua vez, em razão das reiteradas práticas ilegais e abusivas cometidas pelas Operadoras de Saúde, o Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, editou as Súmulas 96 e 102, assegurando o custeio de exames, bem como o tratamento médico, desde que haja expressa indicação médica.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Oncologia / Neoplasia / Câncer
Outra situação muito comum é a negativa indevida de custeio de exames, tratamentos e procedimentos oncológicos, decorrentes de carcinoma, mais conhecido como câncer, em razão do alto custo, porém as Operadoras de Saúde não podem se negar a custear/fornecer tal tratamento, em razão de disposição legal.
Tais negativas indevidas são normalmente baseadas na ausência do procedimento no Rol da ANS – Agência Nacional de Saúde, bem como sob a alegação de que o tratamento é experimental ou que os medicamentos não possuem registro na ANVISA – Agência Nacional da Vigilância Sanitária ou ainda, que não podem ser fornecidos medicamentos para serem ministrados via oral, etc...
Vale ressaltar que não cabe à Operadora de Saúde, decidir qual o procedimento deve ser adotado no tratamento quimioterápico. Tal providência compete exclusivamente ao médico, o qual indicará o tratamento adequado ao paciente.
Devido às frequentes condutas abusivas praticadas pelas Operadoras de Saúde, o Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo editou as seguintes Súmulas a respeito do assunto:
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
