Dentre os princípios norteadores da concepção social dos contratos, encontra-se o princípio do equilíbrio econômico contratual, o qual tem como escopo a recomposição dos valores, cuja finalidade é assegurar o equilíbrio das relações contratuais, desde que não seja caracterizada a abusividade de aumento excessivo das mensalidades em prejuízo dos beneficiários.
Acontece que, por muitas das vezes as Operadoras de Planos e Seguros de Saúde aumentam indiscriminadamente suas mensalidades de forma excessiva e injustificada, tornando o custo das mensalidades extremamente oneroso para os usuários, configurando o verdadeiro enriquecimento sem causa.
Entretanto, em razão da aplicação de reajustes cada vez mais elevados por parte das Operadoras, bem como em razão da dificuldade financeira dos beneficiários em pagar mensalidades excessivas, o Poder Judiciário tem recebido inúmeras Ações/demandas questionando a validade dos Reajustes.
Na grande maioria dos casos, os Reajustes são considerados ilegais e abusivos, inclusive em razão da dificuldade do entendimento dos consumidores em relação aos critérios de reajustes adotados pelas Operadoras, caracterizando inegável a ocorrência de prática abusiva, na qual vem sendo repelida pelo Poder Judiciário.
Contudo, caso ocorra o aumento excessivo da sua mensalidade, entre em contato conosco para saber maiores informações sobre a possibilidade do questionamento Judicial acerca do pedido de revisão do valor da sua mensalidade, objetivando não só a exclusão e/ou redução do valor da mensalidade, como também, o ressarcimento das diferenças eventualmente pagas a maior, limitada ao prazo dos últimos três anos.
Atualmente existem três hipóteses de reajuste, dentre elas: o reajuste anual, o reajuste por faixa etária e o reajuste por sinistralidade.
a) Reajuste anual:
Durante a vigência do contrato de Plano de Saúde ou Seguro Saúde, é perfeitamente previsível a variação dos custos médico-hospitalares, sendo necessário o reajuste das mensalidades para recompor os custos operacionais das Operadoras, cujo aumento é anual.
Dessa forma, a ANS, visando regulamentar essa situação, editou a Resolução Normativa no. 171/08, que trata sobre os critérios para a aplicação de reajuste das mensalidades.
Segundo o artigo 2º da referida Resolução, os reajustes dos planos individuais/familiares dependem de prévia autorização da ANS, devendo ainda constar de forma clara e precisa o percentual autorizado no boleto de pagamento, bem como, o número do ofício que autorizou a reajuste para casos de contratos novos ou adaptados após 1º de janeiro de 1999.
Já quanto aos contratos antigos, ou seja, aqueles firmados até 1º de janeiro de 1.999, e não adaptados, prevê o artigo 12, §1º da citada Resolução que para fins de reajuste do contrato, deverá ser aplicado o disposto no contrato desde que contenha o índice de preços a ser utilizado ou critério claro de apuração e demonstração das variações consideradas no cálculo do reajuste.
Todavia, caso a cláusula do contrato não especifique expressamente o índice de preços ou não seja clara quanto ao critério de apuração e demonstração das variações, o reajuste poderá ser considerado ilegal e abusivo, devendo nesse caso, ser aplicado percentual limitado ao reajuste estipulado pela ANS com base no artigo 12, §2º, da referida Resolução.
Já com relação aos planos coletivos médico-hospitalares, independente da data da celebração do contrato, a aplicação do reajuste não é condicionada à prévia autorização da ANS, sendo exigido apenas a prestação da informação à ANS sobre os percentuais de reajustes aplicados, devendo constar no boleto as informações acerca do reajuste aplicado.
Portanto, havendo aplicação de reajuste excessivo, ou seja, acima do limite estipulado pela ANS, é possível ajuizar uma ação para discutir no caso concreto a validade do reajuste.
Na grande maioria dos casos o reajuste é considerado abusivo.
b) Reajuste em razão da mudança de faixa etária do usuário
É inegável que o aumento da idade dos beneficiários também acaba aumentando a incidência na utilização dos serviços médico-hospitalares. Por isso, há a previsão do reajuste das mensalidades em razão da mudança de faixa etária, cujo reajuste tem como objetivo preservar o equilíbrio do contrato, desde que o reajuste seja feito em conformidade com a legislação, normas, contrato, bem como em observação a alguns parâmetros definidos pela Súmula 469 do Superior Tribunal de Justiça.
Conforme dispõe o artigo 15 da Lei 9.656/98, o reajuste da mensalidade, em razão da idade do consumidor, somente poderá ocorrer caso estejam previstas no contrato inicial as faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes para cada uma delas, conforme normas da ANS.
Entretanto, devido ao grande número de processos no Poder Judiciário questionando a validade dos reajustes por mudança de faixa etária, decidiu o Superior Tribunal de Justiça, editar a Súmula 469, para evitar abusividades na qual traça os seguintes parâmetros:
“Súmula nº 469/STJ nos reajustes das contraprestações pecuniárias dos planos de saúde, alguns parâmetros devem ser observados, tais como (i) a expressa previsão contratual; (ii) não serem aplicados índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o consumidor, em manifesto confronto com a equidade e as cláusulas gerais da boa-fé objetiva e da especial proteção ao idoso, dado que aumentos excessivamente elevados, sobretudo para esta última categoria, poderão, de forma discriminatória, impossibilitar a sua permanência no plano; e (iii) respeito às normas expedidas pelos órgãos governamentais.”
STJ - Recurso Especial no. 1.568.244-RJ
Portanto, conforme alguns parâmetros observados na Súmula acima referida, não é ilegal o reajuste do Plano ou Seguro Saúde por conta de mudança da faixa etária, desde que haja expressa previsão contratual das faixas etárias e os percentuais de reajustes incidentes para cada uma delas, e que não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios, sem base idônea ou que onerem excessivamente o Consumidor, colocando o mesmo em desvantagem exagerada a tal ponto de impossibilitar a permanência no plano.
Dessa forma, há que se analisar o caso concreto para aferir se o reajuste é abusivo.
c) Reajuste por sinistralidade:
Reajuste por sinistralidade é o aumento aplicado pela Operadora, sob a alegação de que o número de procedimentos e atendimentos cobertos, também chamados de sinistros, foi maior do que o previsto em determinado período.
Entretanto, o Judiciário vem entendendo que tal reajuste é ilegal e abusivo, pois muitas das vezes, é aplicado unilateralmente pela Operadora, sem a informação específica sobre os elementos justificadores do percentual encontrado.
O fato da ANS não delimitar os índices de reajustes para os contratos coletivos, não pode ser utilizado como justificativa para a imposição de índices exorbitantes e sem comprovação.
Na grande maioria dos casos é comprovada a ilegalidade e abusividade dos reajustes, especialmente, em razão da adoção de critérios de reajustes imprecisos, fórmulas complexas, e até índices indevidos, que muitas das vezes dificultam a compreensão do consumidor, razão pela qual faz-se necessário analisar o caso concreto para se aferir se há abusividade no reajuste.
Nesse sentido, decidiu o Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo:
PLANO DE SAÚDE COLETIVO. Legitimidade passiva da operadora de saúde, efetiva prestadora do serviço de assistência médica, cujo pacto foi por ela celebrado. Prescrição da pretensão condenatória. Prazo trienal. Entendimento STJ (REsp 1360969/RS). REAJUSTE POR SINISTRALIDADE. Ausência de informação específica sobre os elementos justificadores do percentual encontrado. O fato da ANS não delimitar os índices de reajustes para os contratos coletivos não pode ser utilizado como justificativa para a imposição de índices exorbitantes e sem comprovação. Devolução dos valores cobrados a maior, com correção monetária desde o desembolso. Apelo do autor provido. Recursos das rés improvidos. (TJSP – Apelação Cível, processo 1086273-63.2017.8.26.0100, 5ª Câmara de Direito Privado, Relator Fábio Potestá, data do julgamento 18/04/2018)
