Conforme estabelece a Constituição Federal de 1.988, bem como a Lei no. 9.656/98, que trata sobre os Planos e Seguros Privados de Assistência à Saúde, a Saúde é um direito de todos e dever do Estado.
De acordo com o artigo 6º da Constituição Federal de 1.988, a Saúde é um direito fundamental social, razão pela qual cabe ao Estado garantir à população o acesso à Saúde, em igualdade de direitos e condições, em respeito aos direitos fundamentais da dignidade da pessoa humana e o direito à vida.
No entanto, devido às dificuldades enfrentadas pelos usuários na Rede Pública de Saúde, mais conhecido como SUS – Sistema Único de Saúde, muitos usuários passaram a procurar por serviços de melhor qualidade oferecidos pelo Setor Particular, as chamadas Operadoras de Saúde.
Porém, ainda é muito grande a insatisfação por parte dos beneficiários, com relação aos serviços prestados pelas as Operadoras de Saúde, especialmente em razão dos empecilhos criados com intuito de se esquivarem do pagamento das despesas médico-hospitalares, mesmo cobrando mensalidades exorbitantes, razão pela qual cabe aos beneficiários que sentirem lesados, socorrerem ao Poder Judiciário, por intermédio de um advogado, para fazerem valer os seus direitos.
As situações mais comuns de abusos praticados pelas Operadoras de Saúde são em relação à demora no agendamento de consultas, exames, bem como em razão de negativas de coberturas de consultas, exames, tratamentos, cirurgias, internações, transplantes, próteses, órteses, medicamentos, materiais, insumos, além, da aplicação de reajustes abusivos das mensalidades, cancelamento indevido de contrato, dentre outros casos.
Súmulas editadas pelo Superior Tribunal de Justiça:
O que são Súmulas: São pronunciamentos proferidos pelos Tribunais do nosso País, que registram a interpretação pacífica ou majoritária adotada por um Tribunal a respeito de um tema específico, a partir do julgamento de diversos casos semelhantes, com a finalidade de promover a uniformidade entre as Decisões.
Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Súmula 609 do STJ: A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.
Contudo, antes de contratar um Plano de Saúde, é de suma importância, verificar o seguinte: Se o Plano de Saúde tem registro na ANS. (verificar no site www.ans.gov.br), ler atentamente o contrato, checar a lista atualizada dos prestadores credenciados, tais como: Hospitais, Clínicas, Laboratórios, Médicos e suas especialidades, verificar a cobertura assistencial, a abrangência geográfica, rede credenciada/referenciada, os prazos de carência, comparar preços, a forma dos reajustes, inclusive, se eles são feitos por faixa etária, observando ainda se os serviços oferecidos são condizentes com o plano contratado (referencial, ambulatorial, hospitalar, ou hospitalar com ou sem obstetrícia). Enfim, contratar um Plano de Saúde que seja adequado às suas necessidades e de sua família.
No ato da contratação, não deixe de exigir uma cópia do contrato de Plano de Saúde ou Seguro, Guia médico ou Manual do Plano de Saúde. Além disso, guarde também as ofertas impressas em folhetos, folders, propagandas, etc..., pois tais documentos podem ser muito úteis no futuro.
Tipos de Planos de Saúde
» Plano Individual ou Familiar
É aquele em que a contratação é firmada diretamente entre a Operadora e o usuário pessoa física, facultada a inclusão de seus dependentes ou grupo familiar. Atualmente existem poucas Operadoras que comercializam esse tipo de plano, tendo em vista que há um controle mais rígido pela ANS, especialmente com relação ao controle dos reajustes.
» Planos Coletivos (Existem dois tipos)
Na maioria dos casos, as contratações são firmadas por meio de Planos Coletivos, tendo em vista que o controle da ANS é mais flexível, e os reajustes são estabelecidos diretamente pelas Operadoras.
→ Plano Empresarial
O Plano Empresarial se caracteriza pela formação do vínculo contratual entre a Operadora e outra Pessoa Jurídica, para o atendimento dos beneficiários que tenham com esta, vínculo empregatício ou estatutário. O vínculo da pessoa jurídica pode abranger ainda, desde que haja previsão contratual, os sócios da pessoa jurídica contratante, os administradores, funcionários, inclusive, os demitidos ou aposentados.
→ Plano Coletivo por Adesão
O Plano Coletivo por Adesão se caracteriza pela formação do vínculo com Pessoas Jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, tais como: Conselhos Profissionais e Entidades de Classe dos quais é necessário o registro da profissão. Nesse plano é possível, desde que previsto contratualmente, a inclusão do grupo familiar do beneficiário titular.
Segundo informações disponibilizadas no site da ANS – Agência Nacional de Saúde existem vários tipos de Segmentação de Planos de Saúde, dentre eles:
• Ambulatorial
• Hospitalar sem obstetrícia
• Hospitalar com obstetrícia
• Exclusivamente Odontológico
• Referência
• Ambulatorial + Odontológico
• Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia
• Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia
• Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
• Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
• Ambulatorial + Hospitalar sem obstetrícia + Odontológico
• Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia + Odontológico
Carência
É um período previsto em contrato no qual algumas coberturas ficam suspensas temporariamente até o cumprimento do período necessário para a utilização de determinados serviços, nos termos do Inciso V, do artigo 12, da Lei no. 9.656/98:
24 horas: Casos de Urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e Emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis);
300 dias: Partos a termo, excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional;
180 dias: Demais casos, como consultas, exames, internações e cirurgias;
24 meses: Doenças e Lesões preexistentes;
Obs: No Plano de Saúde Coletivo Empresarial e no Plano Coletivo por Adesão, com número de participantes igual ou superior a trinta beneficiários, não poderá ser exigido o cumprimento de prazos de carência, desde que o beneficiário formalize o pedido de ingresso em até trinta dias da celebração do contrato coletivo ou da sua vinculação à pessoa jurídica contratante.
