Quanto ao custeio/fornecimento de tratamento clínico ou cirúrgico experimental, bem como de medicamentos importados não nacionalizados, é muito comum as Operadoras de Planos de Saúde negar a cobertura, atribuindo normalmente a recusa à ausência do tratamento/medicamento no rol de procedimentos da ANS ou à falta de registro na ANVISA ou que não foi autorizado pela junta médica da operadora ou por entender que o tratamento é experimental ou ainda que, os medicamentos são importados e não nacionalizados. Porém, para a Justiça todos esses argumentos são irrelevantes, havendo expressa indicação médica, a negativa é ilegal e abusiva.
Com relação ao “tratamento clínico ou cirúrgico experimental”, sob as alegações acima descritas, tais alegações por si só não são capazes de atribuir o caráter experimental, uma vez que a correta interpretação da Lei é no sentido de excluir apenas aqueles tratamentos, cuja eficácia ainda não foi cientificamente comprovada, uma vez que o uso inadequado de determinado tratamento e/ou medicamento pode representar sérios riscos à Saúde do paciente.
Portanto, havendo estudos de comprovação científica da eficácia para o tratamento da enfermidade, mesmo que não tenha registro, não há razão para lhe atribuir à condição de experimental, sob pena de privar o usuário/beneficiário de ter o direito ao adequado tratamento capaz de restabelecer à Saúde do paciente.
Já com relação ao “fornecimento de medicamentos importados e não nacionalizados”, a sua recusa indevida pode configurar grave ofensa ao direito à Saúde em desrespeito ao direito à vida e à dignidade humana, haja vista que, a utilização de determinado medicamento importado pode consistir no único meio capaz de combater a enfermidade do paciente.
No entanto, em razão das frequentes recusas injustificadas cometidas pelas Operadoras de Saúde, o Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, editou as Súmulas 95 e 102, a fim de assegurar o tratamento adequado aos pacientes quando há expressa indicação médica:
Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.
Súmula 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Portanto, havendo expressa indicação médica de custeio/fornecimento de medicamentos quimioterápicos, sejam de aplicação ambulatorial ou via oral, eventual negativa é indevida.
