Exames
Ementa: Consumidor – Plano de Saúde – Incidência das disposições do Código de Defesa do Consumidor - Tratamento oncológico – Autora portadora de câncer linfoma de Hodgkin em estágio avançado – Necessidade de realização de 'Pet Scan' – Exclusão de cobertura – Conduta ilícita – Alegação de ausência de previsão no rol de procedimentos obrigatórios da ANS - Inadmissibilidade - Rol orientador que prevê a cobertura mínima obrigatória – Exames necessários ao diagnóstico e tratamento do paciente - Existência de prescrição médica – Entendimento jurisprudencial – Negativa ilegal de cobertura – Precedentes do STJ – Aplicação das Súmulas 96 e 102 deste Tribunal – Danos morais configurados – Reparação fixada no montante de R$ 10.000,00 – Atenção aos princípios da razoabilidade e da proporcionalidade – Multa bem arbitrada – Sentença mantida – Recurso improvido. (TJSP – Apelação no. 1092944-73.2015.8.26.0100, 7ª Câmara de Direito Privado, Relator Luiz Antonio Costa, data do julgamento 31/01/2018)
Tratamentos
Ementa: TUTELA PROVISÓRIA DE URGÊNCIA. Imposição à operadora de saúde da obrigação de custear tratamento quimioterápico, com a droga EIBULINA. Manutenção. Alegação de uso experimental afastada. Medicamento EIBULINA dotado de comprovada eficácia, pela comunidade médica, para tratamento de câncer. Medicação prescrita por médica hematologista que assiste o autor. Ausência de descompasso entre a moléstia e a cura proposta. Inteligência dos enunciados das Súmulas nº 95 e 102 desta Corte. Precedentes deste Tribunal determinando o fornecimento do mesmo medicamento prescrito para tratar a doença do demandante. Recurso desprovido. (TJSP – Agravo de Instrumento no. 2043813-19.2018.8.26.0000, 1ª Câmara de Direito Privado, Comarca de São Paulo, Relator Francisco Loureiro, data do julgamento 28/03/2018)
Cirurgias
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL – AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER - PLANO DE SAÚDE –CIRURGIA– NEGATIVA DE COBERTURA – Autor apresenta obesidade mórbida grau III e comorbidades. Médico assistente indicou tratamento cirúrgico gastroenterológico de redução do estômago por videolaparoscopia – Sentença de procedência– Inconformismo da ré quanto à obrigação de fazer – NÃO CABIMENTO – Via de regra, prevalece o que indicado pelo médico que assiste o paciente – Autor necessita da intervenção cirúrgica, considerada de natureza terapêutica, e os materiais indicados – Obrigação da operadora ré efetuar a cobertura de tratamentos necessários ao restabelecimento do apelado, ainda que à hipótese não se apliquem as normas do CDC – Irrelevante, por se tratar de relação de trato sucessivo, o contrato ser anterior ao advento da Lei 9.656/98 – Aplicabilidade, ao caso, da Súmula nº 102 deste e. TJSP e Precedentes – Sentença mantida – Honorários recursais – Mantida a sucumbência da apelante, necessária a majoração dos honorários advocatícios de 10% para 15% sobre o valor da causa a teor do disposto no art. 85, § 11º, do CPC – Recurso da ré não provido. (TJSP – Apelação 1125553-75.2016.8.26.0100, 8ª Câmara de Direito Privado, Comarca de São Paulo, Relatora Clara Maria Araújo Xavier, data do julgamento 20/04/2018)
Cirurgias com métodos avançados (Método Robótico)
Ementa: PLANO DE SAÚDE – REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICO-HOSPITALARES – NEGATIVA DE CUSTEIO - Autor diagnosticado com neoplasia maligna da próstata – Indicação médica para realização de prostatectomia radical por método robótico por apresentar várias vantagens em relação ao método tradicional – Recusa de cobertura – Alegação de inexistência de cobertura contratual - Contrato de plano de saúde antigo e não adaptado à Lei nº 9.656/98 e por não constar no rol dos procedimentos obrigatórios da ANS – Recusa indevida – Contrato de plano de saúde que é de execução continuada, que se renova periodicamente, fazendo com que a cada renovação corresponda a uma nova contratação, razão pela qual se aplica a Lei nº 9.656/98 - Jurisprudência que firmou o entendimento de que mesmo em se tratando de contratos anteriores à Lei nº 9.656/98, considera abusiva a cláusula contratual restritiva de direito que coloque o consumidor em situação de desvantagem exagerada - Aplicação do teor da Súmula 100 deste E. Tribunal de Justiça – Irrelevância de não constar do rol da ANS – Rol que é meramente exemplificativo, não taxativo, servindo apenas como referência básica para operadoras de planos de saúde – Aplicação da Súmula 102 do TJ/SP - Danos morais incontestes ante a negativa injustificada e abusiva – Recusa da cobertura ao procedimento cirúrgico em momento delicado da vida do usuário do plano de saúde acometido de doença grave - Efetivo e justificado transtorno psíquico – Pedido da autora para majorar o valor da indenização fixada na r. sentença em R$ 5.000,00 – Acolhimento, pois abaixo do fixado por esta C. Câmara em casos de recusa injustificada de cobertura para procedimentos médicos – Majoração para R$ 15.000,00 - Valor razoável para recompor os danos morais sofridos e a reprimir o ato, sem implicar em enriquecimento ao consumidor - Sentença reformada apenas para majorar o quantum indenizatório a título de danos morais - Honorários recursais devidos pela ré - RECURSO DESPROVIDO DA RÉ e PROVIDO DA AUTORA. (TJSP – Apelação Cível no 1010220-13.2017.8.26.0562, 9ª Câmara de Direito Privado, Comarca de Santos, Relatora Angela Lopes, data do julgamento 17/04/2018)
Cirurgias Reparadoras
Ementa: PLANO DE SAÚDE – Cirurgia de reconstrução mamária após retirada de nódulos – Negativa de cobertura – Descabimento – Procedimento que apresenta repercussão não apenas estética, mas também caráter reparador – Incabível, ademais, negar cobertura de tratamento à segurada sob o fundamento de que o procedimento não está previsto no rol da Agência Nacional de Saúde. PLANO DE SAÚDE – Indenização por danos morais – Descabimento – Negativa de cobertura que decorreu de indevida interpretação contratual – Ausência de ofensa aos direitos da personalidade ou à honra da contratante – Recurso parcialmente provido. (TJSP –Apelação 1075458-75.2015.8.26.0100, 6ª Câmara de Direito Privado, Comarca de São Paulo, Relator José Roberto Furquim Cabella, data do julgamento 20/04/2018)
Internações
Ementa: PLANO DE SAÚDE – OBRIGAÇÃO DE FAZER – NEGATIVA DE CUSTEIO – Sentença que condenou o seguro-saúde a custear integralmente as despesas com a internação do coautor Nelson diretamente ao nosocômio réu no período em que nele esteve internado – Irresignação da ré de que é lícita a exclusão de cobertura de despesas, pois o seguro-saúde do autor é anterior à Lei nº 9.656/98 e a ela não adaptado – Contrato de plano de saúde que é de execução continuada, que se renova periodicamente, fazendo com que a cada renovação corresponda a uma nova contratação, razão pela qual se aplica a Lei nº 9.656/98 - Jurisprudência que firmou o entendimento de que mesmo em se tratando de contratos anteriores à Lei nº 9.656/98, considera abusiva a cláusula contratual restritiva de direito que coloque o consumidor em situação de desvantagem exagerada - Aplicação do teor da Súmula 100 deste E. Tribunal de Justiça – Limitação de custeio de número sessões de fisioterapia e fonoaudiologia sob a justificativa de expressa previsão contratual - Limitação que importaria na violação às normas de proteção e defesa do consumidor, por atingir obrigação fundamental da operadora, inerente à natureza do contrato, que é de prestar assistência à saúde – Logo, são nulas e abusivas as limitações contratuais existentes na apólice do seguro, por contrariarem a boa-fé - Procedimentos médicos não podem sofrer limitações quando há cobertura da doença – Dever de cobertura integral – Sentença mantida na integralidade - Honorários recursais devidos – RECURSO DESPROVIDO. (TJSP – Apelação 1078365-23.2015.8.26.0100, 9ª Câmara de Direito Privado, Relatora Angela Lopes, Comarca de São Paulo, data do julgamento 20/02/2018)
Ementa: OBRIGAÇÃO DE FAZER – Plano de Saúde – Internação de urgência/emergência – Negativa de cobertura sob a alegação de vigência de período de carência - Procedência do pedido - Inconformismo - Desacolhimento - Aplicação do disposto no art. 252 do RITJSP - Urgência/emergência comprovada pelo pedido médico de internação – Prazo de carência que deve ser limitado a 24 horas de contratação - Inteligência dos arts. 12, inc. V, e art. 35-C, inc. I, da Lei n. 9.656/98 – Aplicação da Súmula 103 deste Egrégio Tribunal – Recusa de cobertura contratual considerada abusiva - Danos morais configurados - Valor adequadamente fixado em R$ 10.000,00 – Princípios da razoabilidade e proporcionalidade - Sentença mantida - Recurso desprovido. (TJSP – Apelação 1002811.96.2016.8.26.0084, 5ª Câmara de Direito Privado, Relator J.L. Mônaco da Silva, Comarca de Campinas, data do julgamento 04/04/2018)
Home Care
Ementa: Plano de Saúde – Home-care. Autor diagnosticado com Alzheimer em estágio avançado. Comprometimento das atividades rotineiras, com necessidade de uso de sonda gastrostomia. Pretensão à prestação de serviços médico-hospitalares em regime domiciliar. Cuidados que não podem ser exercidos unicamente por um cuidador. Necessidade de acompanhamento técnico de enfermagem 24h diárias. Negativa de cobertura, a despeito de expressa prescrição médica. Abusividade manifesta (Súmula nº 90 do TJSP). Conduta que implica na concreta inutilidade do negócio protetivo. Irrelevância do procedimento não constar do rol da ANS e de haver exclusão no contrato. Desequilíbrio contratual no exercício abusivo do direito que se evidencia na desigualdade material de poder. Prestadora que confunde boa-fé com interesse próprio. Menoscabo com o consumidor. Quebra do dever de lealdade. Interpretação que fere a boa-fé objetiva e contrapõe-se à função social do contrato (arts. 421 e 422 do Cód. Civil). Direito subjetivo do consumidor que se conecta ao princípio fundamental da dignidade humana (art. 1º, III, da CF). Lesão à equidade. Cobertura devida. Incidência dos arts. 4º, caput, 7º, 46, 47 e 51, IV, do CDC. Sentença mantida. Recurso da ré desprovido. Honorários advocatícios. Montante indigno. Arbitramento que deve levar em conta os parâmetros do art. 85, § 8º do CPC/15. Obrigação de fazer. Apreciação equitativa. Princípios da razoabilidade e da proporcionalidade. Fixação em R$ 4.000,00 que tem o condão de remunerar condignamente o trabalho desenvolvido pelo patrono. Sentença parcialmente reformada. Recurso do autor provido.(TJSP – Apelação 1096141-65.2017.8.26.0100, 7ª Câmara de Direito Privado, Comarca de São Paulo, Relator Rômolo Russo, data do julgamento 23/04/2018)
Medicamentos
» Quimioterapia
Ementa: PLANO DE SAÚDE. Paciente idosa, portadora de síndrome mielodisplásica, com prescrição de medicamento associativo ao tratamento quimioterápico. Cobertura devida. Súmulas 95, 102, TJSP. Contrato que não restringe a cobertura da doença. Função social do contrato de assistência médica. Abusividade da recusa, sob pena de inviabilizar o objeto do próprio ajuste. Recusa indevida da operadora em momento de aflição psicológica da usuária, idosa, que já se encontra em condição de abalo psicológico e em situação vulnerável. Dano moral caracterizado. Sentença reformada. Recurso provido. (TJSP – Apelação Cível no. 1072079-29.2015.8.26.0100, 5ª Câmara de Direito Privado, Comarca de São Paulo, Relator Fábio Potestá, data do julgamento 05/05/2017)
» Hepatite C
Ementa: PLANO DE SAÚDE. HEPATITE C. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS. Recusa da operadora quanto à disponibilização de tratamento médico à paciente portadora de Hepatite C. Recusa de cobertura indevida. Terapêutica prescrita após o insucesso de outros tratamentos e melhor terapia para o quadro clínico da autora, para que se evite a progressão para cirrose e carcinoma hepatocelular. Abusividade de cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o tratamento de doenças infectocontagiosas e medicamentos necessários para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano. Recusa de tratamento que resulta em abalo moral. Paciente idosa e com grave doença. Honorários bem fixados, que comportam manutenção. Apelo da ré improvido. Recurso da autora provido em parte, apenas para reconhecer o abalo moral. (TJSP – Apelação Cível no. 1109166-19.2015.8.26.0100, 5ª Câmara de Direito Privado, Comarca de São Paulo, Relator Fábio Potestá, data do julgamento 02/05/2016)
Reajustes Abusivos
Plano de saúde individual/familiar
Ementa: Plano de Saúde Individual - Reajuste por faixa etária (61 e 63 anos). Necessidade de previsão contratual, respeito aos limites e requisitos legais e observância ao princípio da boa-fé objetiva. Orientação do STJ firmada no REsp. 1568244/RJ, com rito de eficácia vinculante. Contrato anterior à Lei nº 9.656/98 e não adaptado. Aplicação da Súmula Normativa nº 3/2001 da ANS. Reajuste calculado em Unidades de Serviço "US". Ilegalidade. Nulidade da cláusula contratual. Reajuste após o beneficiário completar 60 anos. Aplicabilidade do Estatuto do Idoso (Lei nº 10.741/2003) e da Súmula nº 91 do C. TJSP. Vedação à aplicação de percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. Abusividade manifesta. Controle jurisdicional. Possibilidade de interferência no conteúdo econômico do contrato. Majoração que representou manifesta desvantagem do segurado em relação à operadora de saúde. Afronta ao disposto nos arts. 51, IV, XII e § 1º, III, e 39, V, ambos do CDC. Expressão numérica exorbitante e injustificada. Inexistência de prova de efetiva ampliação do risco, com cálculos atuariais sólidos, a ponto de impor o reequilíbrio econômico-financeiro do pacto. Ausência, ademais, de critério objetivo e previamente aferível pelo segurado. Após sessenta anos, aplicável somente o reajuste anual autorizado pela ANS. Reajustes anuais que estão limitados aos índices aprovados pela ANS. Exegese do art. 35-E, § 2º, da Lei 9.656/98. Cláusula contratual que, porém, prevê novo reajuste, agora anual, por mudança de faixa etária (a partir dos 72 anos). Abusividade. Devolução simples das parcelas cobradas a maior, resguardada a prescrição trienal (REsp nº 1360969/RS). Vedação ao enriquecimento ilícito de qualquer das partes. Sentença reformada. Recurso parcialmente provido. (TJSP – Apelação 1118635-55.2016.8.26.0100, 7ª Câmara de Direito Privado, Comarca de São Paulo, Relator Rômolo Russo, data do julgamento 23/04/2018)
Plano Empresarial
Ementa: PLANO DE SAÚDE EMPRESARIAL DE POUCAS VIDAS – Imposição de reajuste e aportes por aumento de sinistralidade - Abusividade – Relação de consumo que não permite que o fornecedor obtenha vantagem exagerada em detrimento dos interesses dos consumidores - Ajuste celebrado em que devem prevalecer os postulados da cooperação, solidariedade, confiança e boa-fé objetiva – Ausência de demonstração da forma utilizada para o cálculo do reajuste - Recomposição dos prêmios que deve ocorrer apenas anualmente, no aniversário da avença e nos percentuais estabelecidos pela ANS para planos individuais - Nulidades das estipulações que estabeleçam possibilidade em contrário - Sentença mantida – Recurso desprovido (TJSP – Apelação 1019762-57.2015.8.26.0002, 5ª Câmara de Direito Privado, Comarca de São Paulo, Relator Moreira Viegas, data do julgamento 11/04/2018)
Plano Coletivo por Adesão
Ementa: Plano de saúde. Ação revisional de contrato de prestação de serviços cumulada com pedido de restituição de valores. Reajuste da mensalidade do segurado no percentual de 22,49%. Impossibilidade. Majoração desacompanhada de qualquer cálculo atuarial de sorte a justificá-la. Incidência da legislação consumerista. Restituição dos valores pagos a maior. Dano moral não caracterizado. Recursos negados. (TJSP – Apelação 1016180-94.2016.8.26.0008, 7ª Câmara de Direito Privado, Comarca de São Paulo, Relatora Maria de Lourdes Lopez Gil, data do julgamento 06/04/2018)
Ementa: APELAÇÃO CÍVEL – PLANO DE SAÚDE – REAJUSTE – - PERCENTUAL – CONTRATO COLETIVO POR ADESÃO – Sentença julga pedido procedente e reconhece abusividade do reajuste por sinistralidade de 40% e o substituiu por índice da ANS, determinada a devolução das diferenças em dobro – Ré argui preliminar de ilegitimidade passiva e insurge-se apenas quanto ao índice a ser aplicado e determinado na decisão, por se tratar de contrato coletivo – Operadora Unimed de Santos é a pessoa jurídica que figura como contratada. Preliminar rejeitada – Reajuste anual, ainda não teve o percentual aplicado pela ré devidamente demonstrado nos autos, prevalecendo, assim, a substituição do índice tal como constou na r. sentença – Sentença de procedência mantida – Honorários recursais – Mantida a sucumbência da apelante, necessária a majoração dos honorários advocatícios arbitrados, que resultam em R$ 3.300,00, a teor do disposto no art. 85, §11º, do CPC - Recurso da ré não provido. (TJSP – Apelação Cível no. 1010340-56.2017.8.26.0562, 8ª Câmara de Direito Privado, Comarca de Santos, Relatora Clara Maria Araújo Xavier, data do julgamento 20/04/2018)
Ressarcimento de Despesas Médicas
RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. REEMBOLSO DE DESPESAS MÉDICAS. SEGURO-SAÚDE. DISTINÇÃO. NÃO EXISTÊNCIA. PRESCRIÇÃO. PRAZO. TRÊS ANOS. 1. A Segunda Seção, ao examinar os RESPs 1.360.969/RS e 1.361.182/RS submetidos ao rito dos recursos repetitivos, consolidou a orientação de que é de três anos o prazo de prescrição das ações que têm objeto a restituição de prestações pagas a maior decorrente de abusividade de cláusula contratual que prevê aumento de mensalidade de plano ou seguro de saúde por mudança de faixa etária, nos termos do CC/2002, art. 206, § 3º, inc. IV, do CC/2002. 2. A Lei 9.656/1998, com a redação da Medida Provisória 2.177-44/2001, não mais faz distinção de disciplina jurídica entre "seguro-saúde" e "plano de saúde". 3. Aplica-se o mesmo prazo prescricional de três anos à pretensão de reembolso, pela operadora do plano ou seguro de saúde, das despesas médicas que o usuário teve de fazer como decorrência da injusta recusa de cobertura, por não se tratar de contrato típico de seguro. 8. Recurso especial a que se nega provimento. (STJ -Recurso Especial no. 1.608.809/SP, 4ª Turma, Relatora Ministra Isabel Gallotti, data do julgamento 16/11/2017)
