Para cada Segmentação, há uma lista de procedimentos com coberturas obrigatórias descritas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde editada pela ANS, na qual é revisada a cada dois anos, a fim de atualizar os procedimentos conforme a evolução da medicina.
Plano Ambulatorial
O Plano Ambulatorial deve cobrir, como exigência mínima, consultas médicas em número ilimitado em clínicas básicas e especializadas, bem como, os serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais solicitados pelo médico assistente, nos termos do artigo 12, I, “a” e “b” da Lei 9.656/98. Vale ressaltar que o Plano Ambulatorial não cobre internação Hospitalar.
Plano Hospitalar
O Plano Hospitalar deve garantir a cobertura de internações hospitalares, em clínicas básicas e especializadas, cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva ou similar, proibida a limitação de prazo, valor máximo e quantidade de internações;
Cobertura de despesas referentes aos honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e alimentação durante a internação;
Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;
Cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados, assim como, a remoção de pacientes comprovadamente necessária para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato;
Cobertura de despesas de acompanhante;
Cirurgias odontológicas bucomaxilofaciais que necessitem de ambiente hospitalar;
Transplantes de córnea, rim e transplantes autólogo de medula óssea, vedada à limitação de prazo, valor máximo e quantidade, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos, caso não contratados, nos termos do artigo 12, II da Lei 9.656/98.
Plano Hospitalar com Obstetrícia
O Plano Hospitalar com Obstetrícia acresce ao Plano Hospitalar, a cobertura de consultas, exames e procedimentos relativos ao pré-natal, à assistência ao parto e ao recém-nascido natural ou adotivo durante os primeiros 30 dias de vida contados do nascimento ou da adoção. Este plano garante também, a inscrição do recém-nascido como dependente, isento do cumprimento de carência, desde que a sua inscrição ocorra no prazo máximo de 30 dias após o nascimento.
Plano Odontológico
O Plano Odontológico deve cobrir todos os procedimentos odontológicos realizados em consultório, incluindo endodontia, periodontia, exames radiológicos e cirurgias orais menores, realizadas em nível ambulatorial, sob anestesia local, nos termos do artigo 12, IV, da Lei 9.656/98. As cirurgias bucomaxilofacial, por demandarem de internação hospitalar, não estão cobertas pelo plano odontológico, mas sim, pelo plano hospitalar e pelo plano de referência.
Plano Referência
O Plano Referência corresponde ao principal e mais completo plano de saúde, haja vista que, engloba cobertura assistencial, médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva ou similar, quando necessária a internação hospitalar das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID) da Organização Mundial de Saúde (OMS), inclusive, a cobertura integral nos casos de emergência, urgência e planejamento familiar, exceto o atendimento odontológico, e alguns procedimentos, nos termos do artigo 10 da Lei no. 9.656/98.
