As cirurgias plásticas Reparadoras devem ser custeadas pelas Operadoras de Saúde. Já às cirurgias plásticas estéticas dependem de expressa previsão de cobertura contratual, ou seja, na falta de expressa previsão em contrato, as Operadoras de Saúde não são obrigadas a custear as cirurgias estéticas.
É muito comum as Operadoras de Saúde negarem a cobertura para a cirurgia reparadora, como por exemplo, a de reconstituição de mama após tratamento de um câncer ou cirurgia pós-bariátrica, para reparar o excesso de pele devido ao tratamento cirúrgico de obesidade mórbida, sob o argumento de ser estética, quando na verdade é considerada reparadora, conforme Súmula 97, a seguir transcrita:
Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.
Negativas de materiais utilizados nos procedimentos cirúrgicos
Com relação aos procedimentos Cirúrgicos, a dúvida mais frequente se dá em relação às coberturas dos materiais utilizados na intervenção cirúrgica, pois muitas das vezes as Operadoras negam a cobertura em razão do alto custo.
Cabe ao médico do paciente indicar quais são os materiais necessários para a cirurgia, os quais deverão ser custeados/fornecidos pela Operadora de Saúde. Inclusive, a questão se encontra Sumulada pelo Egrégio Tribunal de Justiça de São Paulo, nos termos da Súmula 93, a seguir transcrita:
Súmula 93: A implantação de stent é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei n. 9.655/98.
Na medicina, stent é uma endoprótese expansível, ou seja, um pequeno tubo que é utilizado para prevenir ou impedir a obstrução do fluxo das artérias ou para reconstruir uma artéria acometida por aneurisma.
