Negativas dos Planos de Saúde

Segundo notícias divulgadas pela mídia, as Operadoras de Planos e Seguros de Saúde lideram o ranking das reclamações dos consumidores em geral, principalmente com relação às negativas de coberturas, como também em razão das reiteradas práticas abusivas cometidas em desfavor dos Consumidores.

No ramo da Saúde Suplementar Privada, são inúmeros os casos de negativas e práticas abusivas cometidas pelas Operadoras de Planos e Seguros de Saúde, em contrariedade às Leis, Normas, Resoluções, bem como, aos princípios da boa-fé e da função social do contrato.

As referidas práticas abusivas podem gerar pedidos de indenização por danos morais, em razão da injusta recusa, bem como pelos transtornos causados pelas Operadoras.

Contudo, nos colocamos à disposição para esclarecer eventuais dúvidas sobre os nossos serviços.

Ações/medidas judiciais contra Operadoras de Planos e Seguros Saúde para pleitear a cobertura e/ou custeio de tratamentos médicos

Conforme exposto acima, na grande maioria das vezes, as negativas/recusas de coberturas e/ou custeio de tratamentos, são ilegais e abusivas. Dentre os casos mais comuns podemos citar:

Negativas de Tratamentos Médicos

- Negativas de cobertura de procedimentos previstos e não previstos no Rol da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, tais como: exames, tratamentos, inclusive de quimioterapia e radioterapia, cirurgias, inclusive as realizadas por meio de novas tecnologias (robótica), medicamentos de alto custo, medicamentos quimioterápicos orais, dentre outros;

- Negativas de exames em geral, inclusive exames preventivos contra câncer, como análise genética molecular (DNA);

- Negativas de cirurgias bariátricas, inclusive por vídeolaparoscopia, decorrentes de tratamentos contra a obesidade;

- Negativas de cirurgias reparadoras, por exemplo: pós-procedimento bariátrico e reconstrução mamária;

- Negativas de cobertura de cirurgia bucomaxilofacial (especialidade odontológica que trata cirurgicamente das doenças da cavidade bucal, face e pescoço, tais como: traumatismos e deformidades faciais);

- Negativas de autorização para transplantes e cobertura das despesas com o doador;

- Negativas de cobertura de materiais, próteses e órteses ligadas ao ato cirúrgico, tais como, stent(1), marca-passo, válvula cardíaca, desfibrilador, ressincronizador;
(1) Na medicina, stent é uma endoprótese expansível, ou seja, um pequeno tubo que é utilizado para prevenir ou impedir a obstrução do fluxo das artérias ou para reconstruir uma artéria acometida por aneurisma.

- Negativas de medicamentos importados ou experimentais, registrados ou não pela ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária ou medicamentos denominados off-label, ou seja, aqueles que não tem indicação na bula, em relação ao tratamento prescrito pelo médico;

- Negativas de fornecimento de serviços HOME CARE (SERVIÇOS DE TRATAMENTO DOMICILIAR) para pacientes que necessitam de tratamentos multidisciplinares, ou seja, de várias especialidades médicas, como fisioterapia, fonoaudiologia, bem como medicamentos, nutrição, alimentação enteral(1), fraldas, equipamentos, (2)oxigenoterapia, materiais, insumos, etc...

(1) Alimentação enteral: Segundo o Ministério da Saúde do Brasil, designa todo e qualquer "alimento para fins especiais, com ingestão controlada de nutrientes, na forma isolada ou combinada, de composição definida ou estimada, especialmente formulada e elaborada para uso por meio de sondas ou via oral”.

(2) oxigenoterapia: consiste no uso de oxigênio.

• Negativas de internações hospitalares e em clínicas de retaguarda (clínicas especializadas em serviços de longa permanência e com alta complexidade);
• Negativas de cobertura de tratamento de dependente químico;
• Limitação de diárias de internação, inclusive psiquiátrica;
• Negativas de tratamentos oculares e auditivos;
• Negativas de cobertura de sessões de fisioterapia, fonoaudiologia, entre outros serviços;
• Negativas de cobertura de tratamento contra infertilidade, inclusive, procedimentos relacionados à reprodução assistida, como inseminação artificial e fertilização in vitro; (em tubo de ensaio)
• Negativas de cobertura de cirurgia fetal(1)
(1) Cirurgia fetal: O termo cirurgia fetal cobre uma ampla área de técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento de defeitos congênitos, nos quais o feto é operado enquanto ainda está no útero.
• Negativas de tratamentos e procedimentos ambulatoriais e cirúrgicos em clínicas e hospitais não credenciados;
• Ressarcimento de valores;

Relação de documentos necessários para análise do caso:

• RG e CPF;
• Comprovante de residência;
• Cartão do Plano de Saúde ou Seguro;
• Contrato do Plano de Saúde ou Seguro;
• Comprovante de pagamento das últimas três mensalidades do Plano de Saúde ou Seguro;
• Relatório médico atualizado com a descrição do quadro clínico do paciente, evolução clínica, prescrição do tratamento e justificativa médica;
•Pedido de autorização de exame, solicitado pelo médico, se for o caso;
•Pedido de autorização de tratamento e/ou procedimento, solicitados pelo médico, se for o caso;
• Laudo de exames relacionados com o procedimento médico se for o caso;
• Negativa de autorização emitida pelo Plano ou Seguro de Saúde escrita ou número do protocolo do pedido quando verbal;

Obs: Eventuais documentos complementares poderão ser solicitados.

Negativas de Medicamentos de alto custo que podem ser objeto de Ações/medidas Judiciais de pedidos de fornecimento e/ou custeio aos Planos e Seguros de Saúde, bem como ao SUS – Sistema Único de Saúde

- Negativas de fornecimento de medicamentos quimioterápicos, sob alegação de serem experimentais ou importados, com ou sem registro na ANVISA, tais como: Stivarga (Regorafenib), Revlimid; Keytruda (Pembrolizumab), Xalkori (Crizotinib), Xtandi (Enzalutamida), Perjeta (Pertuzumabe), Zelboraf (Vemurafenibe), Yervoy (Ipilimumabe), Mabthera (Rituximab), dentre outros;

- Negativas de fornecimento de medicamentos para tratamento ocular, como Eylia, Lucentis, Avastin;

- Negativas de fornecimento de medicamentos contra Hepatite C, tais como Sovaldi (Sofosbuvir), Olysio (Simeprevir), Harvoni (Sofosbuvir + Ledipasvir), Daklinza (Daclatasvir), dentre outros;

- Negativas de fornecimento de medicamentos contra HIV, como o Triumeq (Dolutegravir + Abacavir + Lamivudine) e Truvada (Emtricitabine e Tenofovir Disoproxil Fumarate).

Relação de documentos necessários para análise do caso:

• RG e CPF;
• Comprovante de residência;
• Cartão do Plano de Saúde ou Seguro;
• Contrato do Plano de Saúde ou Seguro;
• Comprovante de pagamento das últimas três mensalidades do Plano de Saúde ou Seguro;
• Relatório médico atualizado com a descrição do quadro clínico do paciente, evolução clínica, prescrição do tratamento e justificativa médica;
• Laudo de exames relacionados com o tratamento médico;
• Receituário médico contendo a indicação/prescrição dos medicamentos e quantidades necessárias;
• Negativa de fornecimento e/ou custeio dos medicamentos, emitida pelo Plano ou Seguro de Saúde escrita ou número do protocolo do pedido quando verbal;

Obs: Eventuais documentos complementares poderão ser solicitados.

Ações/demandas judiciais contra Planos e Seguros Saúde para discutir cláusulas contratuais, tais como:

- Negativas de procedimentos sob alegação de Carência ou Doença preexistente;

- Negativas de atendimento integral em situações de Urgência ou Emergência;

-Cancelamentos do Plano de Saúde por falta de pagamento de mensalidade;

- Cancelamentos dos Contratos Coletivos por Adesão;

- Negativas de Portabilidade de Carência;

- Plano de Saúde vitalício para ex-funcionários aposentados;

- Suspensões de atendimentos em Hospitais credenciados ao Plano de Saúde;

- Exclusões de Hospitais e outros prestadores de serviços da rede credenciada contratada ou redução de serviços, como por exemplo: exclusão de cobertura de especialidades médicas;

- Negativas de admissão de idoso em Planos de Saúde;

- Erros médicos;

- Reembolsos de despesas geradas em decorrência de tratamento médicos;

Relação de documentos necessários para análise do caso:

• RG e CPF;
• Comprovante de residência;
• Cartão do Plano de Saúde ou Seguro;
• Contrato do Plano de Saúde ou Seguro;
• Comprovante de pagamento das últimas três mensalidades do Plano de Saúde ou Seguro;
• Demais documentos relacionados com a negativa/recusa, cancelamento, suspensão ou exclusão, decorrentes do contrato.

Obs: Eventuais documentos complementares poderão ser solicitados.

Prazos para o plano ou seguro saúde autorizar o atendimento médico

Segundo informações da ANS, as Operadoras de Planos e Seguros de Saúde devem oferecer cobertura de procedimentos médicos e/ou hospitalares dentro dos prazos estabelecidos pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

De acordo com a Resolução Normativa no. 259, de 2011, os prazos máximos são:

- Casos de Urgência ou Emergência – cobertura imediata;
- Consultas – de 07 a 14 dias úteis, dependendo da especialidade médica;
- Exames laboratoriais – 03 dias úteis;
- Demais exames e serviços de diagnóstico – 10 dias úteis;
- Terapias em regime ambulatorial – 10 dias úteis;
- Atendimento em regime de hospital dia – 10 dias úteis;
- Cirurgias eletivas e procedimentos de alta complexidade – 21 dias úteis.

É importante que o Consumidor já tenha cumprido os prazos de carência para cada tipo de atendimento, destacando-se que o prazo de carência para situações de urgência ou emergência é de apenas 24 horas após a contratação do plano de saúde.

Em caso de negativa de cobertura para o procedimento

Quando a Operadora de Plano ou Seguro Saúde recusar a cobertura do pedido médico, ela tem o dever de informar que o procedimento foi negado imediatamente após o recebimento da solicitação.

Na hipótese de não ser possível fornecer resposta imediata, a Operadora terá o prazo de até 05 dias úteis para apresentar essa resposta diretamente ao paciente beneficiário do Plano de Saúde, nos termos do artigo 9º da Resolução Normativa no. 395, de 2016.

Resposta por escrito

O consumidor tem o direito de exigir o motivo da negativa por escrito. Para tanto, deverá fazer o requerimento através da central de atendimento da Operadora de Saúde e esta terá o prazo de 24 horas para encaminhar o motivo da negativa ao consumidor.

Obs: Quando o prazo para disponibilizar o atendimento médico for inferior ao prazo de 05 dias, a Operadora tem que fornecer essa resposta dentro do prazo estipulado para disponibilizar o tratamento. Exemplo: Prazo para disponibilizar cobertura de exames laboratoriais é de 03 dias úteis. Em caso de negativa, o consumidor deverá ser informado imediatamente após o envio do pedido ou em até, no máximo, 03 dias úteis.

Ações/demandas Judiciais para pleitar exclusão e/ou redução dos reajustes abusivos e cancelamento de cobranças indevidas

- Revisões de reajustes abusivos em razão de aplicação de critérios imprecisos, fórmulas complexas, e até índices desarrazoados ou aleatórios, que onerem demasiadamente o consumidor, principalmente os idosos;
- Revisões de reajustes abusivos por sinistralidade, nos planos coletivos por adesão, ligados a entidades de classe ou empresariais;
Obs: Todos pedidos de Revisões Judiciais decorrentes de reajustes abusivos são cumulados com pedido de devolução de eventuais diferenças pagas a maior, limitada aos últimos três anos.
- Defesas Administrativas e/ou Judiciais objetivando o cancelamento de cobranças indevidas;

Relação de documentos necessários para análise do caso:

• RG e CPF;
• Comprovante de residência;
• Cartão do Plano de Saúde ou Seguro;
• Contrato do Plano de Saúde ou Seguro;
• Comprovante de pagamento das mensalidades do plano ou seguro de saúde desde o mês anterior à aplicação do reajuste que se pretende impugnar;
• Eventuais correspondências enviadas pela Operadora do Plano ou Seguro Saúde referentes à comunicação da aplicação do reajuste.

Obs: Eventuais documentos complementares poderão ser solicitados.